DECRETO 1
settembre 2000
Atto di indirizzo e
coordinamento in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed
organizzativi minimi per l'esercizio delle attivita' sanitarie relative
alla medicina trasfusionale.
IL PRESIDENTE DEL CONSIGLIO
DEI MINISTRI
Visto l'art. 8,
comma 4, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive
modificazioni ed integrazioni, che prevede la definizione dei requisiti
strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi richiesti per l'esercizio
delle attivita' sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private,
mediante atto di indirizzo e coordinamento, emanato d'intesa con la
Conferenzapermanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province
autonome di Trento e di Bolzano, sentito il Consiglio superiore di sanita',
nonche' la periodicita' dei controlli sulla permanenza dei requisiti
stessi;
Vista la legge
4 maggio 1990, n. 107 "Disciplina per le attivita' trasfusionali relative
al sangue umano e ai suoi componenti e per la produzione di plasmaderivati";
Visto il
decreto del Presidente della Repubblica 14 gennalo 1997 "Approvazione
dell'atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e alle province
autonome di Trento e di Bolzano, in materia di requisiti strutturali,
tecnologici ed organizzativi minimi per l'esercizio delle attivita'
sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private";
Visto il
decreto ministeriale 1o marzo 2000 "Adozione del progetto relativo al
Piano nazionale sangue e plasma";
Visto l'art. 8,
comma 4 e comma 5, lettera e), della legge 15 marzo 1997, n. 59, recante
"Delega al Governo per il conferimento di funzioni e compiti alle regioni
ed enti locali, per la riforma della pubblica amministrazione e per la
semplificazione amministrativa";
Visto l'art.
8-ter del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive
modificazioni e integrazioni;
Considerata la
necessita' di integrare il sopracitato decreto del Presidente della
Repubblica 14 gennaio 1997, con i requisiti strutturali, tecnologici ed
organizzativi minimi per l'esercizio delle attivita' sanitarie relative
alla medicina trasfusionale;
Sentita la
Commissione nazionale per il servizio trasfusionale nella seduta del 10
novembre 1998;
Sentito il
Consiglio superiore di sanita' nella seduta del 27 ottobre 1999;
Vista l'intesa
con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato e le regioni in
data 1o giugno 2000;
Consultate le
province autonome di Trento e di Bolzano, ai sensi dell'art. 3, comma 3,
del decreto legislativo 16 marzo 1992, n. 266;
Vista la
deliberazione del Consiglio dei Ministri, adottata nella riunione del 4
agosto 2000;
Sulla proposta
del Ministro della sanita';
Decreta:
Art. 1.
E' approvato il
seguente atto di indirizzo e coordinamento.
Art. 2.
Approvazione dei
requisiti
1. Ferma
restando la competenza delle regioni e delle province autonome nel
disciplinare la materia delle autorizzazioni sanitarie, sono approvati i
requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi richiesti per
l'esercizio delle attivita' di medicina trasfusionale, riportati
nell'allegato parte integrante del presente decreto, tenuti presenti in
quanto applicabili:
i requisiti
minimi organizzativi generali;
i requisiti
minimi per lo svolgimento dell'attivita' ambulatoriale;
i requisiti
minimi per i servizi di medicina di laboratorio (per la parte dell'attivita'
delle strutture trasfusionali che e' riconducibile all'attivita'
analitica);
i requisiti
minimi per il day-hospital contenuti nel sopracitato decreto del
Presidente della Repubblica 14 gennaio 1997.
Art. 3.
Definizione dei requisiti
1. Le strutture
di cui all'art. 5 sono tenute a rispettare e ad adeguarsi ai requisiti
minimi generali e specifici, di cui all'art.
2. Restano
ferme le prescrizioni contenute nella normativa nazionale, regionale e nei
regolamenti edilizi comunali.
2. Le regioni
disciplinano le modalita' per l'accertamento e la verifica del rispetto
dei requisiti minimi.
3. La verifica
della permanenza dei requisiti minimi deve essere effettuata con
periodicita' almeno quinquennale e ogni qualvolta le regioni ne ravvisino
la necessita' ai fini del buon andamento delle attivita' sanitarie.
4. Le regioni
determinano, ai sensi del combinato disposto dei commi 4 e 7 dell'art. 8
del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive
modificazioni ed integrazioni, gli standard di qualita' che costituiscono
requisiti ulteriori per l'accreditamento di strutture pubbliche e private
in possesso dei requisiti minimi per l'autorizzazione di cui all'art. 2.
5. I requisiti
ulteriori, di cui al comma 4 del presente articolo, oltre che presupposto
per l'accreditamento, costituiscono altresi' il fondamento dei piani
annuali preventivi, cosi' come previsti e definiti dalla normativa
vigente.
Art. 4.
Modalita' di applicazione
1. Le regioni
entro un anno dalla pubblicazione del presente decreto, nell'ambito della
propria autonomia, danno attuazione alle sue disposizioni.
2. Con lo
stesso provvedimento le regioni dettano disposizioni circa i tempi e le
modalita' per l'adeguamento delle strutture sanitarie pubbliche e private
gia' autorizzate e in esercizio ai requisiti minimi stabiliti dal presente
decreto, da prevedersi entro i termini contemplati dal decreto del
Presidente della Repubblica 14 gennaio 1997.
3. I requisiti
minimi di cui al presente decreto trovano immediata applicazione nel caso
di realizzazione di nuove strutture e di ampliamento o trasformazione di
strutture gia' esistenti. Per ampliamento si intende un aumento del numero
dei posti letto o l'attivazione di funzioni sanitarie aggiuntive rispetto
a quelle precedentemente svolte; per trasformazione si intende la modifica
delle funzioni sanitarie gia' autorizzate o il cambio d'uso, con o senza
lavori, degli edifici o di parti di essi destinati a ospitare nuove
funzioni sanitarie.
Art. 5.
Classificazione delle
strutture
1. Le regioni
classificano le strutture in relazione a quanto stabilito dalla legge 4
maggio 1990, n. 107, dal decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e
successive modificazioni, e integrazioni.
Art. 6.
Norma di garanzia per le
regioni a statuto speciale e per le province autonome
1. Le regioni a
statuto speciale e le province autonome di Trento e di Bolzano provvedono
alle finalita' del presente atto di indirizzo e coordinamento nell'ambito
delle proprie competenze, secondo quanto previsto dai rispettivi
ordinamenti.
Il presente
decreto sara' trasmesso alle competenti commissioni parlamentari e verra'
pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana.
Roma, 1°
settembre 2000
- Il
Presidente del Consiglio dei Ministri Amato
- Il
Ministro della sanità Veronesi
- Registrato
alla Corte dei conti il 12 ottobre 2000
- Registro n.
3 Presidenza del Consiglio dei Ministri, foglio n. 322
-
-
-
ALLEGATO
DEFINIZIONE
I Servizi di
Medicina Trasfusionale debbono garantire le seguenti funzioni sulla base
degli obiettivi della programmazione nazionale, regionale e locale:
-
attività di
produzione: sono volte a garantire la costante disponibilità di sangue,
emocomponenti ed emoderivati. Esse comprendono la selezione ed i
controlli periodici del donatore, la raccolta, la lavorazione e
validazione degli emocomponenti, la conservazione ed il trasporto, la
produzione di plasma da destinare alla lavorazione degli emoderivati. I
livelli di tale attività e dell'organizzazione che ne consegue debbono
essere definiti in base alla programmazione regionale, in forma
dipartimentale
-
attività di
servizio: esse comprendono l'assegnazione del sangue e la distribuzione
di sangue e derivati, l'urgenza e l'emergenza, la medicina
trasfusionale, eventuali ulteriori competenze nel campo della diagnosi e
della cura assegnate dalla programmazione regionale ed aziendale.
L'organizzazione di tali attività è direttamente correlata alla
complessità della rete ospedaliera del territorio di competenza.
Ai fini di
rispondere all'esigenza di pervenire ad una razionalizzazione del sistema
trasfusionale, l'organizzazione dipartimentale, così come definito dal
decreto ministeriale del 1 ° marzo 2000, della rete trasfusionale dovrà
svolgere attività di:
• coordinamento
delle attività trasfusionali nel territorio di competenza come definito
dalla pianificazione regionale
• garanzia del
servizio emergenza/urgenza nelle 24 ore
•
omogeneizzazione e standardizzazione di tutte le procedure operative
•
concentrazione delle attività produttive e di qualificazione biologica
delle donazioni
• diffusione
uniforme in tutti i presidi ospedalieri pubblici e privati del territorio
di competenza delle attività di servizio
• diffusione
delle attività di raccolta sangue nell'ambito dei punti di raccolta
definiti dalla pianificazione regionale
•
razionalizzazione dell'impiego delle risorse
• attività di
formazione del personale e di ricerca e sviluppo.
STRUTTURA ORGANIZZATIVA E
DOCUMENTAZIONE RELATIVA
La Direzione
Aziendale, su proposta del Responsabile della struttura trasfusionale,
provvederà a formulare documenti che descrivono obiettivi ed attività
delle strutture trasfusionali, in conseguenza della duplice attività
espletata dai SIMT ed indicata in definizione.
Deve essere
presente un documento che, in funzione del livello su cui è collocata la
struttura trasfusionale nell'ambito dipartimentale, espliciti
• i servizi
offerti dalla struttura stessa
• i servizi
fomiti dalla struttura appoggiandosi ad altre strutture (trasfusionali o
non)
Fatto salvo
quanto già previsto dalla normativa, il responsabile della struttura
trasfusionale deve predisporre procedure scritte che definiscono le
modalità con cui vengono attuate le attività seguenti, individuando anche
i relativi responsabili:
Produzione
• Criteri e
modalità per la selezione, l'accettazione, i controlli periodici dei
donatori e l'attività di raccolta
•
Programmazione ed attuazione della raccolta del sangue ed aferesi
produttiva
• Criteri e
modalità della produzione degli emocomponenti
• Criteri e
modalità della qualificazione biologica e della validazione degli
emocomponenti
• Criteri e
modalità per la conservazione e il trasporto degli emocomponenti
• Criteri e
modalità per assicurare la tracciabilità di ogni operazione relativa alla
produzione delle unità trasfusionali
Medicina Trasfusionale
• Criteri per
l'assegnazione del sangue e dei suoi componenti
• Definizione
delle situazioni di urgenza/emergenza e modalità con cui si garantisce la
risposta a tali situazioni
• Definizione
della consulenza trasfusionale e modalità con cui si assicura tale
attività
• Criteri per
l'applicazione delle procedure di trasfusione autologa, con individuazione
delle modalità di effettuazione
• Criteri per
l'applicazione delle procedure di aferesi terapeutica, con individuazione
delle modalità di effettuazione
• Diagnostica
immunoematologica
Rapporti esterni
Modalità
operative di collaborazione con:
• Associazioni
e Federazioni di volontariato del sangue
• Altre Aziende
Sanitarie per lo scambio di sangue ed emocomponenti
• Centro
Regionale di Coordinamento e Compensazione
• Industria
convenzionata per il frazionamento
Distribuzione dei
farmaci emoderivati
Dovrà essere
predisposto, in collaborazione con il Servizio Farmaceutico Aziendale e
con il Centro Regionale di Coordinamento e Compensazione, un piano di
approvvigionamento e distribuzione dei farmaci emoderivati prodotti
nell'ambito della convenzione regionale per la produzione degli
emoderivati a partire dal plasma raccolto dalle strutture trasfusionali
regionali.
Su tutte queste
attività devono esistere dati che documentano la verifica periodica
dell'andamento (almeno semestrale); esiste una pubblicazione annuale.
GESTIONE DELLE RISORSE
UMANE E RELATIVA DOCUMENTAZIONE
La Direzione
Aziendale, su proposta del Responsabile della struttura trasfusionale,
definisce il fabbisogno di personale:
• in termini
numerici (equivalenti a tempo pieno) per ciascuna professione
• per posizione
funzionale
• per qualifica
• in rapporto
ai volumi ed alle tipologie delle attività, secondo criteri specificati
dalla normativa.
Deve essere
predisposta una documentazione che definisce le funzioni, i compiti e le
responsabilità di tutte le figure professionali presenti nel servizio.
Ogni struttura
trasfusionale deve dotarsi di un organigramma in cui siano definite le
singole responsabilità riguardanti tutte le attività del servizio.
Deve esistere un piano di
formazione-aggiornamento del personale con indicazione del Responsabile;
il personale dovrà essere formato almeno su questi argomenti: attività e
processi, sistema di qualità, igiene, sicurezza, sistemi di comunicazione.
Tale piano deve includere le modalità per l'inserimento dei personale di
nuova acquisizione.
Devono essere definite le competenze
necessarie delle diverse attività e devono esistere procedure per la
verifica delta persistenza di tali competenze.
L'acclusa tabella A riporta esempi di
definizione delle competenze del personale.
GESTIONE DELLE RISORSE
TECNOLOGICHE E DOCUMENTAZIONE
La Direzione Aziendale, su proposta del
Responsabile della struttura trasfusionale, definisce il fabbisogno della
dotazione tecnologica in rapporto alla tipologia e ai volumi delle
attività programmate.
Sono di seguito elencate le aree funzionali
per le quali si deve definire il fabbisogno:
Area
Accettazione e prelievi Donatori di Sangue
Definizione di presidi ed attrezzature
idonei all'esecuzione di prelievi (di sangue intero e/o di aferesi, a
seconda della tipologia di produzione programmata per la struttura)
Area preparazione emocomponenti, con
definizione delle attrezzature idonee alla produzione ed alla
conservazione degli emocomponenti
Area di laboratorio per la qualificazione
biologica delle unità trasfusionali, con definizione della dotazione di
attrezzature idoneei alle indagini diagnostiche eritrocitaria.
Area di conservazione, assegnazione e
distribuzione, con definizione dei presidi ed attrezzature idonee per la
tipizzazione di pazienti e l'assegnazione delle unità compatibili
Area delle prestazioni di diagnosi e cura,
con definizione dei presidi ed attrezzature idonee all'esecuzione delle
attività di medicina trasfusionale e di diagnosi e cura, con complessità
crescenti in relazione alle richieste derivanti dalla pianificazione
aziendale e regionale
Per ogni area
così identificata devono essere disponibili e visibili
• l'inventario di tutte le attrezzature
presenti e funzionanti
• documentazione che tutte le attrezzature
sono a norma di legge
• sistema di stabilizzazione sulle linee di
alimentazione delle aree
• sistemi di controllo della temperatura
ambientale (con particolare riguardo ai sistemi di registrazione e di
allarmi remoti per tutte le attrezzature destinate alla conservazione del
sangue e dei suoi componenti, in conformità alla legislazione vigente)
• documentazione relativa alle procedure e
agli interventi di manutenzione ordinaria e straordinaria dalle
apparecchiature in dotazione, con precisa individuazione dei responsabili.
Devono esistere procedure per la verifica
della persistenza della validità e della sufficienza di tali dotazioni
tecnologiche.
L'acclusa tabella B riporta esempi di
definizione delle risorse tecnologiche minime.
VALUTAZIONE E
MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ
II concetto di qualità si è evoluto passando
dal controllo di qualità del prodotto finale (che mette in evidenza ma non
previene eventuali errori) al concetto di qualità totale che, attraverso
strategie definite e l'implementazione di procedure operative standard,
deve portare alla garanzia di qualità di tutto il processo produttivo (e
che include anche il controllo di qualità).
La garanzia di qualità può quindi essere
definita come l'insieme delle attività pianificate e svolte per assicurare
che tutti i sistemi e gli elementi che possono influenzare la qualità dei
prodotti funzionino come atteso e siano affidabili.
In particolare, l'implementazione di un
sistema di qualità nelle strutture trasfusionali è un presupposto
essenziale per minimizzare i rischi della trasfusione e per garantire il
beneficio terapeutico ai pazienti che ricevono sangue e/o suoi prodotti.
Deve esistere una documentazione
opportunamente raccolta e aggiornata periodicamente sulla base delle
prescrizioni di legge, a riguardo delle necessità degli utenti e delle
attività di valutazione predisposte sia dalla struttura trasfusionale sia
dal Comitato Ospedaliero per il Buon Uso del Sangue.
Tutte le
iniziative conseguenti devono essere documentate.
Lo scopo di un sistema di qualità connesso
con le attività trasfusionali è quello di assicurare una buona ed uniforme
sicurezza; la documentazione di cui sopra dovrà pertanto contenere
informazioni circa l'adozione, la verifica della persistenza e
l'implementazione di standard specifici riguardo a:
• Organizzazione
• Personale
• Attrezzature
• Qualificazione dei fornitori
• Controllo dei processi, ispezione finale e
gestione
• Gestione della documentazione
• Incidenti, errori ed accidenti
• Valutazione interna ed esterna
• Valutazione dei risultati di salute
• Valutazione delle modalità di utilizzo del
sangue e dei suoi prodotti
• Programmi di miglioramento del processo
• Misure generali di sicurezza
SISTEMA INFORMATIVO
I1 sistema informativo è finalizzato alla
raccolta, elaborazione ed archiviazione dei dati di struttura, processo ed
esito, con gli obiettivi di:
• sopportare le politiche e gli obiettivi
della programmazione nazionale, regionale ed aziendale in termini di
produzione di sangue e derivati
• fornire il ritorno informativo alle
strutture organizzative, necessario per le valutazioni di loro competenza
• rispondere a! debito informativo nei
confronti dei livelli sovra-ordinati
• garantire la
sicurezza del donatore, del ricevente in relazione alla tracciabilità di
ogni operazione relativa alle unità di sangue ed emocomponenti.
Sulla scorta
delle richieste della pianificazione nazionale, regionale ed aziendale, la
Direzione Aziendale, su proposta della Direzione della struttura
trasfusionale, deve assicurare:
•
l'individuazione dei bisogni informativi dell'organizzazione
• la struttura
del sistema informativo
• le modalità
di raccolta
• la diffusione
ed utilizzo delle informazioni
• la
valutazione della qualità del dato
•
l'integrazione delle informazioni prodotte nelle attività correnti delle
singole unità operative, sezioni, uffici etc.
Deve essere
individuato un referente del sistema informativo responsabile delle
procedure di raccolta e verifica della qualità (riproducibilità,
accuratezza, completezza) e diffusione dei dati, ferme restando le
responsabilità specifiche previste da norme nazionali.
I dati minimi
che devono essere assicurati dal sistema informativo delle strutture
trasfusionali (come dati di base o come dati risultanti da elaborazioni)
riguardano:
• donatori
•
caratteristiche del sangue donato
• contenitori
del sangue e dei suoi prodotti
• sessioni di
donazione
• unità
organizzative interessate
• consumi di
sangue e suoi prodotti nei presidi ospedalieri afferenti al dipartimento,
in relazione ai casi trattati
• capacità
produttiva del dipartimento
• flussi di
scambio intra ed interdipartimentali
• gestione
delle scorte
• sistema di
emovigilanza
• epidemiologia
relativa allo stato di salute della popolazione dei donatori di sangue
Tabella A: Esempi di definizione delle competenze del personale
Personale medico
Ha le
responsabilità della qualifica e relative competenze professionali con
particolare riferimento alle seguenti attività:
attività di
raccolta, validazione e qualificazione biologica delle donazioni,
produzione di emocomponenti e assegnazione degli stessi, laboratorio di
immunoematologia (e altre attività di laboratorio se previste), medicina
trasfusionale, direzione e coordinamento. Attività di diagnosi e cura dei
pazienti ambulatoriali e in regime di day-hospital.
Personale laureato non
medico
Ha la
responsabilità della -qualifrca e relative competenze professionali con
particolare riferimento alle seguenti attività:
validazione e
qualificazione biologica delle donazioni, produzione di emocomponenti,
laboratorio di immunoematologia, altre attività
di laboratorio
se previste. Particolare rilievo assume la figura del biologo per
l'attuazione dei programmi di controllo di qualità delle
procedure di
laboratorio.
Personale Tecnico di
Laboratorio
Ha le
responsabilità della qualifica e relative competenze professionali con
particolare riferimento alle seguenti attività:
supporto alle
attività di raccolta, validazione e qualificazione biologica del sangue
raccolto, produzione di emocomponenti, assegnazione e distribuzione,
laboratorio di immunoematologia, oltre attività di laboratorio se
previste. Attività di supporto amministrativo, per quanto di competenza,
con particolare riferimento alla tenuta e compilazione dei registri di
legge ed alla informatizzazione. Esecuzione tecnica delle procedure,
gestione/manutenzione ordinaria delle apparecchiature.
Personale
Infermieristico (Caposala, Infermiere professionale, Assistente sanitario)
Ha le
responsabilità della qualifica e relative competenze professionali. Svolge
le funzioni infermieristiche inerenti la raccolta
di sangue ed
emocomponenti, l'aferesi terapeutico, le vaccinazioni necessarie ai
donatori e politrasfusi (es. atro-epatite B), l'attività assistenziale in
day-hospital, se previsto. Nell'ambito del day hospital si rende inoltre
garante dell'igiene ambientale, dell'attivazione e gestione delle
procedure di ammissione e dimissione degli utenti, della verifica
periodica della qualità dell'assistenza e del grado di soddisfazione dei
bisogni dell'utenza. Collabora con le Associazioni e Federazioni di
volontariato per l'organizzazione di campagne di propaganda, prevenzione
ed educazione alla salute nei confronti dei donatori e pazienti. Effettua
le rilevazioni statistiche necessarie, ivi comprese quelle inerenti il
registro nazionale sangue. Svolge altresì funzioni di carattere
organizzativo e le attività amministrative legate all'informatizzazione di
specifica competenza infermieristica.
Personale ausiliario/ota
- Ausiliario socio sanitario specializzato, Operatore tecnico addetto
all'assistenza
Effettua quanto
previsto dal profilo dell'ausiliario socio-sanitario specializzato, con
particolare attenzione all'igiene ambientale e alla gestione delle scorte
di materiali.
Personale
amministrativo
L'assistente
amministrativo effettua tutte le attività legate alla propria figura
professionale comprese: le attività amministrative conseguenti alla
corretta valorizzazione delle prestazioni della struttura trasfusionale
nonchè ai corretti rapporti con le industrie convenzionate addette alla
lavorazione degli emoderivati e quelle relative alla informatizzazione
dati e alla gestione magazzino scorte materiali e reagenti.
Autista
Ha le
responsabilità della qualifica e relative competenze professionali con
particolare riferimento alle seguenti attività: raccolta mobile. Trasporto
del sangue, degli emocomponenti a scopo trasfusionale e dei campioni
biologici, sia in condizioni ordinarie che in situazioni di urgenza.
Tabella B: esempi
di definizione delle risorse tecnologiche minime
Area di Accettazione e
prelievi Donatori di Sangue
Poltrone da
prelievo, bilance da prelievo, sfigmomanometri, apparecchio per emometria,
analizzatore per analisi estemporanee
(protidemia,
ALT, ecc.), separatori cellulari dedicati alla produzione, termosaldatrice
da banco e portatile, attrezzature per
rianimazione e
trattamenti di emergenza.
Area di preparazione
emocomponenti
Cappa sterile,
bilancia equilibratrice per centrifuga da scomposizione, centrifuga
refrigerata per scomposizione sacche, attrezzatura per separazione
emocomponenti, termosaldatrice da banco e portatile, termosaldatrice per
saldature sterili, agitatore per concentrati piastrinici, termostato,
congelatore cupido, misuratore di pH.
Area di conservazione
assegnazione e distribuzione del sangue e dei suoi componenti
Centrifughe da
laboratorio, bilancia analitica, microscopio, agglutinoscopio, centrifughe
da laboratorio di cui almeno una refrigerata, frigoriferi e armadi
frigoriferi, emoteche standard congelatori a - 20, - 30 - 40 e -80°C stufa
termostatica a secco, bagno termostatico, scongelatore per plasma.
Area delle prestazioni
ambulatoriali
Letti ed
attrezzature per terapia trasfusionale ambulatoriale (separatori cellulari
dedicati alla terapia, poltrone e bilance da prelievo e salasso),
attrezzature per rianimazione e trattamenti di emergenza. |